山西致26死火灾事故调查报告公布

山西吕梁永聚煤业“11·16”严重火灾事端查询报告4月23日向社会发布。

近日，山西省政府常务会议审议经过吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”严重火灾事端查询报告。经事端查询组查询认定，这是一起因企业安全主体职责不执行，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口澡堂存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全职责事端。

2023年11月16日6时30分许，吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合修建办公楼二层澡堂发生火灾，形成26人死亡，38人受伤，过火面积约900平方米，直接经济损失4990.26万元。

事端发生后，山西迅速开展事端救援，稳妥有序做好善后处置。依据有关法律法规规定，山西省政府成立严重火灾事端查询组，对该起事端进行查询。国务院安委会对该起事端查处进行挂牌督办，并派工作组全程督办。

事端查询组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”准则，经过现场勘验、查询取证、视频剖析、检测判定、模拟实验、专家论证等，查清事端经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关企业状况，查明了有关部门和单位、属地党委政府存在的问题和职责，总结剖析事端主要教训，提出整改和防备措施建议。

事端查询组查明，事端直接原因是永聚煤业联合修建办公楼二层井口澡堂大更衣区0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物，导致火灾发生，加之事端初期应急处置不力，最终形成严重人员伤亡。

此次事端暴露出事端企业存在违法违规建设、消防安全职责不执行、安全风险防备意识不强、安全管理制度执行不到位、安全危险排查整治不完全、应急救援和分散逃生技能差等杰出问题；吊篮生产装置企业存在不按规划施工、缺少施工现场安排管理；有关监管部门存在审批验收不严厉、事中过后监管走过场、“三管三必须”职责履行不到位；地方党委政府安全开展理念树得不牢，专项整治举动安排不力，罗致事端教训不深入。

事端查询组按规定将查询中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关资料，移交山西省纪委监委追质问责审查查询组。

针对事端暴露出的问题，事端查询组提出树牢安全开展理念，全力消除吊篮体系风险危险，防备化解矿山企业地上修建安全风险，健全“一件事”全链条安全监管机制，严厉监管法律推动企业主体职责执行，提升全社会应急处置才能等六个方面的防备措施和建议。